第四章 高血脂药物治疗(1 / 2)

富贵病防治手册 书凡 10704 字 2019-10-02

 专家提醒,目前高血脂不能根治,患者需要终生服药,因此那些自称可以根治高血脂的药品都不能相信。服用治疗高血脂的药物,必须在正规医院医生的指导下进行。

第一节西医药物治疗

一、常用药物分类及简介

目前,国内外常用的药理机制清楚、疗效明确的调脂药物有4类。其中以降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇为主的有他汀类和树脂类;以降低血清甘油三酯为主的药物有贝特类和烟酸类。

(1)他汀类

以降低胆固醇为主,具有良好调脂疗效,是目前临床使用最广泛的一类调脂药物。目前常用的他汀类药物有:洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。

他汀类药物还有降脂以外的作用,数项大型长期随访的冠心病一级、二级预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡减少20%~43%;致死性或非致死性心肌梗死减少24%~33%;心血管疾病死亡减少17%~28%;脑卒中危险减少20%~29%;所有原因死亡减少12%~31%。

(2)树脂类

该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收,促进胆酸或胆固醇随着粪便排出,促进胆固醇的降解。服用树脂类药物后,总胆固醇可以下降10%~20%,低密度脂蛋白胆固醇可以下降15%~25%。该类药物的疗效与剂量有关,常从每天20克开始增加到30克左右,分3~4次服用。

树脂类药物对任何类型的高甘油三酯血症均无效。对胆固醇和甘油三酯均升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用。树脂类药物的常见不良反应是胃肠道反应,如恶心、腹胀、便秘、味差等。味差可以通过调味剂来纠正,便秘应注意同时进食较多的纤维食物。由于树脂类药物可能干扰叶酸以及其他脂溶性维生素的吸收,因此长期服用者应适当补充维生素、D、K、钙和叶酸。

(3)贝特类

以降低甘油三酯为主,目前常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特。临床研究发现,贝特类药物降低血清甘油三酯的水平20%~60%,总胆固醇的水平10%~20%,低密度脂蛋白胆固醇的下降为5%~20%,升高高密度脂蛋白胆固醇的水平为5%~20%。贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用。

贝特类药物适用于高甘油三酯血症以及以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症的患者。单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者也可以选用贝特类药物治疗。贝特类药物禁用于严重肝肾功能障碍的患者、孕妇、哺乳期妇女以及有生育可能的妇女。同时使用抗凝药物者,因抗凝作用可能被增强,应注意剂量的调整。

常见的不良反应有口干、食欲减退,个别病例可以见到转氨酶、尿素氮和肌酐的升高。偶见*减退。停药后可以迅速恢复正常。长期服用的患者,可以定期监测肝肾功能等,有利于预防严重不良反应的发生。

(4)烟酸类

烟酸属于族维生素,但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用。烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡。

作为降脂药物,烟酸类药物的用量较大,每天达到3~6克,所以不良反应较多。主要的不良反应有脸部潮红、皮肤血管扩张,消化道反应包括恶心、呕吐、消化不良、肝脏损害、诱发溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量,恶化糖尿病,增加血尿酸,加重痛风性关节炎。因此,烟酸的使用一般从小剂量开始,逐渐增加剂量。

二、选药的技巧与治疗原则

临床实践中,常根据血脂异常的病因以及类别,根据调脂药物的作用机制、不良反应等因素进行调脂药物的选择。在具体选择时,要特别注意以下几点:

(1)高胆固醇血症

甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇正常,则首选他汀类药物。

(2)高甘油三酯血症

首先强调非药物治疗,包括控制饮食、减轻体重、减少饮酒等。如不能降低甘油三酯至4.07mmol/以下,宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病、糖尿病的患者,宜用贝特类,目标是将甘油三酯降至1.7mmol/以下。

(3)低高密度脂蛋白症

单纯高密度脂蛋白胆固醇低下者应以非药物治疗为基础。他汀类、贝特类、烟酸类都具有升高高密度脂蛋白胆固醇作用。药物升高高密度脂蛋白胆固醇最明显的为烟酸,可高达20%~30%,贝特类升高高密度脂蛋白胆固醇为20%,他汀类一般在10%左右。

(4)混合型高脂血症

既有总胆固醇甘油三酯增高,也有甘油三酯升高、低密度脂蛋白增高。

①甘油三酯升高,但小于3.4~4.5mmol/L,而总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇很高,则首选他汀类。他汀类既有强力降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇作用,也有轻度降低甘油三酯作用。

②甘油三酯显著升高,如大于5.65mmol/L,总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇轻中度增高,有诱发急性胰腺炎的危险,则应首选贝特类,以降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇,升高高密度脂蛋白胆固醇。

③如果总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高不显著,甘油三酯升高也不严重,两者尽管都明显超过正常,则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者,则使用他汀类更好些。

临床上有少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症,单一用药治疗很困难,可考虑联合用药。

三、如何服用这些药物

服用他汀类、贝特类等调脂药物,应该注意以下几点:

(1)严格按照医生处方服药,不可自行随意更改药物和剂量;

(2)长期坚持不可中断,才能稳定调脂疗效,防治冠心病等心脑血管疾患;

(2)初次服药1~3个月内复查血脂和肝肾功能等,长期治疗过程中也应定期检查以上项目,以便及时调整剂量,纠正不良反应;

(4)同时坚持饮食治疗,培养良好的生活习惯;

(5)这些药物都有一些不良反应,如引起恶心、厌食、转氨酶升高、肌肉疼痛等,所以服药前请详细阅读说明书,如有副作用应及时就医加以纠正,包括减量服药与停药。

四、联合用药的方法

有些血脂异常的患者,在调整饮食和生活方式的基础上,用一种调脂药物仍然不能达到理想的疗效,可能需要联合用药。

选择联合用药时,应谨慎,尤其是要关注不良反应。例如,他汀类药物和贝特类药物联合应用时,尤其是在剂量较大时,肝功能异常以及肌溶解症的发生机会明显增加,应密切关注。

总的来说,应尽量避免联合用药。必须用时,应剂量小、并密切关注相关不良反应的症状,定期监测肝功能等主要的指标。

第二节中医辩证施治方法

一、中医对高血脂的辩证分型

高脂血症常见的中医辨证分型有:

(1)湿热蕴结型

高血脂兼见肥胖,头晕面赤,烦热口渴,小便黄,大便干结,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治拟清热利湿。

(2)脾虚痰阻型

高血脂兼见体肥身重,肢酸腹胀,纳少便溏,或见下肢肿胀、舌淡胖、苔白腻、脉细或濡。治拟益气健脾,利湿化痰。

(3)气虚血瘀型

高血脂兼见形体肥胖,头晕乏力,心悸气短,动则汗出,纳少腹胀,手足麻木、舌质暗红或有瘀斑,舌苔薄白,脉细涩。治拟益气活血化瘀。

(4)肝肾阴虚型

高血脂兼见形体偏瘦,头晕目眩,两耳蝉鸣,口渴少津,腰膝酸楚,心烦不寐,自觉身热,或有盗汗,舌质红,苔薄或少,细数或弦细。治拟滋补肝肾,养阴清热。

二、中医疗法

患上高血脂的患者,主要受害于日益提高的生活水平。人过中年,肾气亏虚、肝阳上亢、脾胃功能失调亦是引起高血脂的重要原因。如不及时诊治,还会进一步发展成为高血压、冠心病、糖尿病等疾病。

针对高血脂,从传统中医角度来看,其治疗原则主要秉承以下几点:

(1)平肝潜阳

高血脂患者多伴见高血压,动脉硬化者,临床见头昏头胀痛,耳鸣、面潮红、易怒、口苦、失眠多梦,便秘尿赤,舌红苔黄,脉弦数。本病属肝阳上亢,治用天麻钩藤饮。

药用:天麻12克,钩藤20克,石决明20克,牛膝15克,益母草20克,黄芩10克,山栀子10克,桑寄生15克,夜交藤20克,茯苓15克,何首乌15克,菊花15克,蔓荆子15克。便秘者加大黄、芒硝;手足震颤加龙骨、牡蛎、珍珠母;肝火偏盛加龙胆草、丹皮。

(2)祛痰化浊

高血脂患者见头重眩晕,胸闷恶心,时吐痰涎,倦怠、少食多寐,多见肥胖型的高血压患者,舌苔白腻,脉弦滑。本病为痰浊内蕴,治用半夏白术天麻汤。

药用:半夏12克,白术12克,天麻10克,茯苓15克,陈皮10克,生姜12克,代赭石12克,胆南星10克,白芥子15克,石菖蒲15克,泽泻15克,瓜蒌15克,甘草6克。若脘闷纳差者加白蔻仁、砂仁;痰热者加黄芩、竹茹、天竺黄等。

(3)清热利湿

高血脂患者伴见发热,口干烦渴、尿少便秘、头晕胀,血压偏高,时有心悸、浮肿,舌红苔黄腻,脉滑数。本病为肝胆湿热,治用龙胆泻肝汤。

药用:龙胆草12克,栀子10克,黄芩10克,泽泻18克,车前子15克,草决明20克,蔓荆子18克,菊花15克,地龙15克,玉米须50克,虎杖15克,夏枯草20克。

(4)滋阴养血

高血脂症伴头晕头痛,耳鸣目眩,半身不遂或见手足震抖或语言蹇涩,为脑血管意外患者,舌红、脉弦滑等症。本病为阴血不足,脑失所养,治用补阳还五汤。

药用:黄芪60克,当归尾10克,赤芍12克,川芎15克,地龙30克,红花10克,丹参15克,生地15克,钩藤20克,山楂20克,石决明20克,全蝎8克,甘草8克。